市委、市政府：

根据市法治政府建设工作领导小组办公室《关于落实2023年度法治政府建设情况报告工作的通知》要求，我局认真研究法治政府建设与责任落实督察内容，严格落实相关工作，将本单位法治政府建设情况报告如下：

一、2023年推进法治政府建设主要举措和成效

（一）全面做好法治政府建设服务。一是深入推进全民医保参保。通过线上线下全方位、全覆盖宣传，确保政策解读“零距离”，医保服务“无间隙”。截至目前，全市2023年度城乡居民医保参保25．52万人，为2．96万特殊人群代缴居民医保738．27万元，实现农村低收入人口全覆盖参保。强化宣传引导与舆情监测，推动职工医保门诊共济政策平稳落地，今年全市城镇职工医保参保稳定在3．6万人，圆满完成全年目标任务。二是扩大异地联网结算范围。加强区域协作，不断扩大异地就医直接结算覆盖面，实时受理省内和跨省异地个账刷卡结算，截至目前，全市已有18家定点医院开通省内、跨省联网结算，152家定点药店和诊所开通异地刷卡业务。三是持续开展医保信息化建设。一方面，积极落实医保电子凭证宣传推广，面对面指导参保群众申领并激活医保电子凭证。截至目前，全市医保电子凭证激活率已达64．51％，全市定点医药机构均实现扫码结算，医保电子凭证普及率、使用率稳步提升。另一方面，推进市人民医院医保移动支付和四川医保ＡＰＰ地方转区接入，日前均已完成，参保对象可在手机端进行挂号、缴费、医保门诊报销等操作，避免反复排队和窗口拥堵。四是积极推进医保电子处方流转。目前3家二级医院、12家定点医药机构已开通电子处方流转，充分满足群众就医购药需求，提升医药便民服务效能。五是完善药械集采和货款支付流程。督促全市医疗机构高度重视药械集采工作，健全货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一”集中采购模式，及时开通账户和线上结算渠道。2023年，我市药械集中带量采购涉及金额已涵盖全市所有公立医疗机构，平均货款线上结算率达80％以上。

（二）夯实政策保障提高医保待遇。一是稳步提高待遇保障水平。发挥“基本医保＋大病保险＋医疗救助”多层次医保体系保障作用，最大限度减轻群众医疗费用负担，最大程度满足群众多样化医疗需求。2023年，我市职工和居民医保政策范围内报销比例分别达到86％和71．3％，国家医保ＡＰＰ跨省异地就医自助备案功能已于今年10月开通。二是严格执行特殊疾病患者保障。贯彻落实上级政策，进一步提高特殊疾病保障水平，切实减轻群众医疗费用负担，筑牢民生保障底线。今年来，办理慢性病特殊疾病门诊、“两病”（高血压、糖尿病）门诊、单行支付药品用药保障门诊待遇认定共计7154人次，报销费用2114．75万元。三是贯彻落实医疗救助市级统筹。按照广安市统筹部署，2023年除全面统筹医疗救助政策，统一救助对象和救助标准外，突出做好医疗救助资金市级统筹，落实县级财政的配套资金。

（三）深化医改推动法治化建设高质量发展。一是实施职工医保门诊共济保障机制改革。根据上级部署，我市于今年1月1日正式实施职工医保门诊共济保障机制改革，减少职工医保个人账户划入比例，增加门诊统筹和“两病”用药保障。因改革涉及的重点人群多、覆盖面广，为推动政策稳步实施，我局积极开展政策宣传和问题收集，同时加强与信访、公安、网信等部门协作，确保新老政策有序过渡。二是推进医保支付方式改革。2023年，在做好总额控制的前提下，重点开展以下支付方式改革工作：一方面，统筹推进按床日付费结算工作，根据各医疗机构的建筑面积、床均使用面积等12项软硬件指标综合评价，按分值确定床均付费标准。今年4月，华蓥济康精神病医院、华蓥市高兴镇中心卫生院精神病区全面实施按床日付费，出院病人住院费用实行按月预付，年终结算，进一步保障参保人员权益、优化医疗资源配置。另一方面，持续做好ＤＲＧ（疾病诊断相关分组）支付方式改革。2023年，在做好华蓥市人民医院、广能集团总医院ＤＲＧ支付方式改革试点基础上，继续开展ＤＲＧ支付方式改革扩面。对全市拟扩面医疗机构进行前期历史数据采集、数据分析测算、业务技术培训（3次），引导试点机构与拟扩面机构开展结算帮扶。今年9月，扩面医疗机构已正式启动ＤＲＧ支付结算试运行，目前各医疗机构正在进行结果分析和制度完善，确保2024年全面实施ＤＲＧ支付结算。

（四）强化监管筑牢安全防线。一是增强宣传力度。通过召开警示教育会，举办打击欺诈骗保现场活动等方式时刻对协议医药机构敲响警钟。同时全方位开展“线上＋线下”宣传，今年3月，联合融媒体中心共同举办“医保进万家，守护你我他”为主题的网络直播宣讲活动，在线答疑解惑；4月制作微电影《代价》，参与医保基金监管短视频大赛并获得好评，有效提升广大群众对医保政策的知晓度。二是强化日常监管。开展医保基金专项治理和医保领域突出问题系统治理，保持打击欺诈骗保高压态势，切实守护好人民群众“看病钱”。今年来，通过各类监督检查共查处医药机构162家，共追回医保基金390．89万元，约谈机构负责人5人，主动公开曝光违法违规案例111件，移送纪委监委1起，兑现举报奖励2例，金额4838元。三是开展联合监管。联合前锋区、广安经开区开展片区医保基金监管联合检查，充分发挥各自监管优势，整合区域力量，在实战中相互借鉴取长补短，坚持快查快处，实现“1＋1＋1＞3”目标效果，不折不扣保持打击欺诈骗保高压态势。四是督促自查整改。督促辖区协议医疗机构认真开展问题自查并严格纠改。全面清理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换药品收费、不合理诊疗、医疗机构内外勾结欺诈骗保等违法违规行为。

（五）聚焦基层提升服务水平。一是推进基层医保服务标准化、规范化建设。按照国家局医保服务标准化、规范化建设要求，开展医保经办服务大厅升级改造，优化功能分区、完善电子设备、健全工作机制。以开展作风行风建设为契机，以增强服务意识、改进工作作风、提高办事效率为目标，内强素质，外树形象，不断提高医保经办服务水平。今年来，组织召开医保服务标准化规范化建设推进会3次，举办专题培训3次，涉及150人次。二是完善基层医保服务网。着力完善医保经办服务体系，促进基本公共服务便利共享，增强参保群众的获得感、幸福感。今年已建成27个村级医保便民服务点，医保帮办、代办服务实现本市区域全覆盖，让参保群众在“家门口”就能享受优质高效的医保经办服务。三是开展岗位练兵强化业务能力。把练兵比武作为提升医保队伍业务综合素养的重要抓手，结合实际制定工作方案，针对具体业务内容和经办过程中的重点环节，开展全员练兵学习，着重提升医保经办人员业务专业化水平。目前已举办5期课堂学习，7次专题培训，培训350人次。

（六）抓实党建引领民生服务。一是开展红色资源学习教育活动。充分用好爱国主义教育基地、党课直播、纪录片等红色资源开展现场教学。组织参观学习邱少云烈士纪念馆1次，集中收看身边榜样周永开、柴云振等同志纪录片2次。二是突出主题学习教育。坚持集中学习与个人学习相结合、理论学习与干事创业相结合，引导党员干部发挥先锋模范作用，推动工作提质增效。自开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育以来，共开展党组理论学习中心组学习专题研讨4次，书记讲党课2次，支部常态化学习20余次，为退休党员送学25次；设立党员先锋岗3个，党员责任区4个，组织党员职工开展志愿服务7次，通过建言献策收集意见建议3个；开展政策宣讲活动1次，解决群众难题2个；学习身边榜样、观看先进事迹纪录片8次，转化学习成果60人次。

二、2023年法治政府建设存在的不足和原因

一是监管效能有待提高。一方面，医药机构违规行为多发、易发、隐蔽性强，开展全面深入检查的难度大，尽管持续开展系统治理、专项整治，但基层医药机构不规范行为仍然存在。针对ＤＲＧ支付方式下的监管仍缺乏有效手段，亟需提高监管工作效能，拓展监管深度广度。另一方面，医保基金监管涉及多方面的专业知识，对监管人员的专业素质要求高，对于某些专业性较强的违规问题无法迅速精准地找到症结所在，专业化人才缺乏。检查工作主要靠临时抽调其他股室或医院人员配合完成，监管队伍的稳定性和专业性不足。

二是经办服务能力有待提升。虽然我市在医保服务点位上已实现全覆盖，但在医保规范化运行与高质量服务上仍存在差距，在医保经办服务建设与服务能力培训方面投入力度还需进一步加强。

三是信访维稳存在难度。随着医疗保障领域改革不断深入，新的医保政策加速出台，群众对医保层次和医保待遇的需求、诉求也日渐增多。特别是今年职工医保门诊共济保障机制改革与明年基本医疗保险省级统筹政策实施，因涉及人群多，覆盖范围广，将会给信访维稳工作带来较大压力。

三、2023年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

一是坚持以身作则、以上率下。严格落实主要负责人法治政府建设第一责任人职责，开展习近平法治思想专题培训会议和学习贯彻《法治政府建设与责任落实督察工作规定》，将学习习近平法治思想和法治政府建设工作规定作为学习的重要内容，丰富理论学习形式，扎实推进学法制度常态化，落实“谁执法谁普法”责任。二是将法治政府建设纳入规划。对本单位法治政府建设重要工作亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办，制定年度工作计划，及时报告年度法治政府建设情况，分析推进法治政府建设存在的不足和原因，提高法治政府建设能力。三是坚持依法行政。坚持依宪施政、依法行政，坚持问题导向、真督实察、逐层传导、强化问责，为推进相关工作更好开展，落实领导责任、主体责任和工作责任，将法治政府建设与责任落实督察工作责任落实到相关领导、责任股室，构建起了一把手总负责、分管领导具体抓、相关股室各司其职、齐抓共管的责任体系。逐步将法治工作纳入日常工作同部署、同推进、同督促、同考核、同奖惩进入规范化，局机关各股室均按照第一责任人职责清单全面履行职责。四是重视法治学习教育。我局始终坚持“改革不失原则、改革不失职责”这一方针，加强与上级主管部门的沟通联系，按照医保相关法律法规紧盯省、市医保部门出台的相关医保配套政策，优化细化我市相关医保政策，充分发挥医疗保险部门的作用，及时出台了相关配套文件并组织实施，自觉规范履职行权，切实用法治思维和法治方式着力解决医疗保障安全稳定、影响医保基金安全的突出问题，坚持行政执法不越位、不错位、不缺位，让权力在法治框架内运行，努力为医疗保障发展提供良好法治环境。

四、2024年推进法治政府建设的主要安排

（一）落实待遇筑牢群众基础。严格落实各项医保惠民政策和医保制度改革措施，加快支付方式改革，推进制定总额控制管理办法，引导分级诊疗和市内就医；做好特殊人群医疗救助，加强沟通协作和信息对比，切实减轻参保群众特别是农村低收入人口就医负担，防止因病致贫、因病返贫。

（二）加强监管维护基金安全。开展医保基金专项治理和医药领域腐败问题系统整治，按照“强震慑、挤水分、促规范”的工作思路，加强医保服务协议管理，落实信用评价结果应用；完善线索举报、智能监控、协议管理等手段，调动各方力量，形成监管合力，把监管融入到基金运行全过程，保持打击欺诈骗保高压态势，推进医保基金监管新发展。

（三）提升能力优化经办服务。按照国家医保局标准化、规范化建设要求，围绕相关法律法规、政策和基金监管条例等知识组织培训，实现“以讲促学、以学促干”；定期开展轮岗、换岗交流和传、帮、带学习，把学理论、学业务结合起来，全面提升干部职工的综合素质能力。

（四）做好宣传强化风险防控。多形式多渠道主动做好相关政策解读和宣传，提高群众对政策的知晓度，及时回应社会关切；主动摸排梳理可能存在的舆情风险，强化舆情监测、分析和研判，做好监管处置，有效防范化解风险隐患，积极营造良好的舆论氛围和社会环境。

中共华蓥市医疗保障局党组      华蓥市医疗保障局

2024年3月1日