社会各界人士：

为严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，华蓥市医疗保障局从即日起至今年12月底，在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作。现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、举报内容

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金；

3.拉拢诱导参保人虚假住院，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

4.收集医保凭证空刷套刷；

5.通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式诱导参保人（尤其是困难群众）虚假就医；

6.过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为；

7.无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

8.出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡；

9.药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等；

10.定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.有组织地套取医保基金；

2.留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

3.无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；

4.诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

5.参与或协助倒卖“回流药”；

6.盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

7.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

8.采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的；

9.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1.非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格；

2.诱导参保人参与骗保；

3.非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现；

4.协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现；

5.转卖倒卖医保药品；

6.冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

7.伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；

8.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

9.与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

（四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用医保基金；

2.内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查；

3.利用“两定”机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

4.违规办理医保待遇、违规支付医保费用造成基金损失，违规拖欠定点医药机构费用等；

二、线索征集方式

1.举报电话：0826-4690565（受理时间：工作日[上午：8：30-12：00，下午：14：30-18：00]）

2.邮寄地址：华蓥市双河街道红星四路18号（华蓥市医疗保障局409办公室）。（请在信封上注明“医保基金专项整治线索举报”字样）

三、举报须知

1.举报人应本着实事求是的原则，如实反映问题线索，对所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实、诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。

2.鼓励举报人提供详细的线索信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、具体事项、相关证据等，以便于调查核实。

3.医保部门将对举报人的信息严格保密，依法保护举报人的合法权益。对举报属实的，按照相关规定给予举报人一定的奖励。

4.对不属于本次专项整治范围的举报线索，医保部门将按照相关规定进行处理或移交有关部门。

5.对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

欢迎社会各界积极参与医保基金监管，踊跃提供医保基金管理突出问题线索。让我们共同努力，维护医保基金安全，保障广大参保人员的合法权益。

华蓥市医疗保障局

2025年6月5日